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论我国反垄断法的立法目的/王巍

作者:法律资料网 时间:2024-05-18 02:39:09  浏览:9327   来源:法律资料网
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论我国反垄断法的立法目的

王 巍

摘要:反垄断法的立法目的具有不言而喻的重要性,它以目的条款为通常的表现形式,由特定的价值取向所支配并受制于本国的制度基础。我国反垄断法应以制止垄断、维护竞争和保护多元利益为基本的立法目的。但是,应坚持对中性的垄断进行适度地干预,对多元和多变的竞争进行全面而灵活的保护,并在认定效率是前提、非效率是保障的基础上对二者加以平衡。另外,我国反垄断法在经济制度、法律制度和政治制度三个方面的主导方向应该分别是:深化以自治为基础的市场经济、依法规制垄断、全面规范行政行为,并基于这三大制度基础来构筑完善、系统的立法目的。
关键词:反垄断法;立法目的;价值取向;制度基础


导论

反垄断法的立法目的具有宣示性和导向性,为所有的实体规则和程序规则提供价值基础。本文选取“我国反垄断法的立法目的”作为研究对象,是基于三个假设:①反垄断法的立法目的是非常重要的,它并非空洞的宣言,而是具有实践价值的“元规则”;②各国反垄断法的立法目的具有相似性,但没有两部反垄断法的立法目的是完全相同的;③反垄断法的立法目的是受价值取向支配的,而价值取向的产生源于制度基础。笔者立足于立法目的本身的不可复制性和可商谈性,以反垄断法草拟稿的目的条款为参照系和逻辑起点,沿着“目的条款→立法目的→价值取向→制度基础”的思维流程,尝试对我国反垄断法的立法目的进行解析和完善。本文的形式目的在于完善我国反垄断法的目的条款,实质目的在于反思当前反垄断立法的价值取向,而深层目的在于挖掘我国建构反垄断法的制度基础。希望下文的理论探讨能对我国正在进行的反垄断法制定工作有所裨益。

一、目的条款中的立法目的

价值取向与立法目的作为反垄断法的宗旨,在形式上通常体现为目的条款,位列该法之首;在本质上则反映对特定利益的保护,奠定了整部法律的基调。反垄断法“这样在实体规范和执行方式都‘集大成’的法律,如果不能掌握其‘合目的性’的基本要求,依规范性质作好执行分工,很可能会导致高成本、低效率的执行,使它成为一部最不经济的经济法。”[1]因此,通过对目的条款的优化设计,从而确立准确而又富有弹性的立法目的,这对于制定“优质”、“高效”的反垄断法具有重要的现实意义。《中华人民共和国反垄断法》(草拟稿)第一条规定:“为制止垄断,维护公平竞争,保护经营者、消费者的合法权益和社会公共利益,保障社会主义市场经济健康发展,制定本法。”这一目的条款虽然仍处于“征求意见”之中,但在我国理论界和实务界均具有较强的代表性。
当前立法中对反垄断法的基本定位是“制止垄断,维护公平竞争”。但是,“垄断”既可以是行为,也可以是状态,反垄断法所规制的“垄断”应该是行为而非状态。市场竞争本身就包含了竞争垄断地位的内容。创新获得市场垄断地位即创新的垄断,“好的市场经济制度,保护作为创新的结果,但并不因此限制其他人进入追逐垄断的创新过程。”[2]以美国为代表的诸多反垄断法先进国家实际上已将垄断状态视为合法,这体现了当前市场经济发展的客观要求。美国联邦政府放弃分拆“微软”的诉讼请求即是最佳例证。何况,在以自由竞争为本的市场经济条件下,反垄断法也不应将经营者在物美价廉基础上获取的垄断状态视为违法并予以制裁。笔者认为,我国的反垄断法也应顺应国际趋势,采取“禁止垄断行为而宽容垄断状态”的价值取向,既为竞争的经济秩序营造法治氛围,也为不断成型的规模经济创造宽松环境。因此,在反垄断法的目的条款中,宜将笼统地“制止垄断”细化为“制止垄断行为”,并在界定“垄断”时对具体的垄断行为明确地加以限定,为执法和司法确立清晰的实体依据。即使要对特殊情形下的垄断状态予以规制,也应将其纳入到垄断行为的范畴,并辅之以可操作的标准。
另外,立法者应仔细思量反垄断法在维护“公平竞争”方面的价值取向。是否竞争的价值就仅仅局限于“公平”?面对“公平”标准在不同法系、不同国别、不同法域中所具有的多重语境色彩,人们在纷纭的价值冲突面前又将如何抉择?事实上,“竞争是一个发现过程”[3],这一人类交往不断演化的动态过程充满了不确定性,人们常常在不同的经济时期赋予竞争不同的内涵。除了公平,自由、有序、和谐等也是竞争所信奉和追求的价值,人们已逐渐认同竞争在内涵外延方面所彰显的巨大弹性。因此,笔者建议,我国在反垄断法的目的条款中可暂不对“竞争”的外延作出限定,只概括地规定为“维护竞争”。必要时可在其他具体条款中对特定的竞争价值予以强调,或者在解释时适当地拓展竞争的价值空间。既然反垄断的目的在于解决抑制竞争的问题,而竞争并不必然就是一个自我维持的过程。因此,为了确保竞争的活力,干预是必需的。[4]由此可见,“维护竞争”实际上体现了政府对市场的干预,是一种间接管制。因此,对竞争的“维护”应做广义理解,体现培育竞争、促进竞争、深化竞争等多重含义。但是,“看来减少竞争的经营做法实际上可能有其合理的目的”[5],反垄断法在维护竞争时不应轻率地对市场进行干预。我国的反垄断管制也应确立必要的“合理规则”,对可能滥用的管制性权力加以规范和制约,切实保障市场经济的自治基础——自由竞争。
反垄断法是市场主体之间的利益平衡器。草拟稿的目的条款确立了“多元”保护范式,即对经营者、消费者、社会公共利益、社会主义市场经济健康发展等不同的“利益体”均予以保护。在以人为本的市场经济中,市场主体间最基本的竞争无疑是经营者与消费者之间的竞争以及经营者之间的竞争,这两种竞争分别涉及民众福祉和经济环境。笔者认为,对消费者和社会公共利益的保护是值得肯定的,体现了消费者利益最大化和市场竞争最优化的市场理念。但是,对经营者和社会主义市场经济健康发展的保护则有待商榷。经营者在整体上处于相对强势,其受益是自然的和现实的,市场竞争最优化本身就蕴涵了经营者受益的内容。而社会主义市场经济健康发展的内容过于抽象和宽泛,不具备立法目的所应有的独立指导价值,并且容易产生歧义。因此,不宜把经营者和社会主义市场经济健康发展列入我国反垄断法的立法目的,毕竟反垄断法不是“万能法”,立法目的也不是“百宝箱”。值得注意的是,“现今中国消费者政策已开始朝向积极的消费者政策转化”[6],反垄断法应与其他法律在保护消费者利益方面加强分工协调,避免重叠或冲突。对于社会公共利益,则应避免过于宽泛地加以理解,可在其他条款中明确具体标准,并作出相应的排除性规定,防止它成为部门利益、地方利益、行业利益等诸多狭隘利益的“挡箭牌”和“护身符”。

二、立法目的背后的价值取向

由上可知,我国反垄断法的立法目的主要体现在三个方面:制止垄断;维护竞争;保护利益。既然立法目的是受价值取向支配的,那么探求立法目的背后的价值取向就具有先导意义。下文将重点围绕我国当前经济转型对反垄断立法的需求展开讨论,旨在反思国人对制止垄断、维护竞争、保护利益这三大主题的价值取向。

1、制止垄断:垄断乃中性,干预宜适度
反垄断是一种不断地被锤炼和不断地被重新定义的政策:它来源于在政治上和经济上对市场制度的信仰,也来源于关于竞争性的市场并不一定是自我维持和自我纠错的假设。[7]从字面上看,反垄断法的“反垄断”具有绝对性,似乎制止一切垄断,如很多国家的反垄断法在名称或目的条款中所宣称的;从内容上看,“反垄断”具有明显的相对性,仅仅制止特定垄断,如各国反垄断法通过界定关键概念(如“垄断”、“经营者”、“市场”等)、限定调整对象和适用范围、确定合理原则、规定豁免情形、划定适用除外的范围等方式来调整规制的视阈。从效率的观点来看,垄断条件下的价格太高,因此一般的公共政策是要在可能的地方用竞争取代垄断,但取代垄断有时是不可能的,甚至是不必要的。[8]随着各国经济的不断稳定和成熟,人们对垄断、反垄断、反垄断法的认识也在逐步深化,既有的理论框架和制度范式经受着来自各个方面的质疑和批判。即便是在反垄断法最发达的美国,一百多年来有关“反垄断”价值取向的纷争也从未停息过。“市场中人大概无不偏爱垄断。”[9]人们在表面上钟爱竞争而痛恶垄断,但在内心深处对垄断的情结则是复杂的和微妙的。对我国这样一个经济转型国家而言,市场经济发展的不确定因素还有很多,加之理论研究和实践经验的双重不足,要求我国对“垄断”的定位必须是审慎的——既务实又前瞻。笔者认为,我国的反垄断法可以把垄断视为中性的,结合经济发展的阶段、程度、要求来适时调整对垄断的定位。
当然,对垄断的“中性”定位也并不排除反垄断法对垄断进行有侧重点、有针对性的规制,更不排除反垄断政策在特定时期、特定情形下的倾斜规制。垄断具有复杂多变的特性,其含义在西方各国也有所不同:在日本法中指垄断状态和垄断力的滥用;在美国法中指垄断化;在德国、英国、法国及欧共体法中则指垄断力的滥用。[10]就我国目前的情况而言,垄断实际上具有明显的复合性:行政垄断堪称特色和重点,但它具有过渡性,随着政治体制和经济体制的深度改革会逐渐趋于淡化;限制竞争的共谋行为、滥用市场支配地位的行为、企业合并将会不断凸显,并成为反垄断规制的主流方向和基本类型;其他垄断形态也会在市场的不断演变中渐渐显露,并被纳入反垄断的范畴。因此,笔者认为,我国反垄断法宜秉持“干预适度”的原则,在反垄断的类型、程度、方式等各个方面进行适度地管制,既有效解决现阶段面临的突出问题,又充分回应今后可能出现的新情况和新问题。毕竟“对市场垄断的评判,必须建立在对具体企业、产业的实证分析基础上。反垄断法的实施是一项细致、艰巨的工作。”[11]我国的反垄断法还需要在理论、技术、经验、人才等方面进行长期积累,立法也不宜过早形成定论、定式。

2、维护竞争:竞争是多元和多变的,对竞争的保护宜全面而灵活
维护竞争可以说是反垄断法的初衷,但维护什么样的竞争却成了反垄断法永恒的主题。竞争是指一种经济物品的需求有多于一人的需求,即凡是多过一个人需求同一经济物品,竞争就必定存在。[12]这种经济上的竞争成为市场经济有效运行的基础,也是其他竞争的根源。竞争对于市场的有效运行至关重要,是一种重要的力量,它迫使厂商寻找更有效的生产商品的方法并且更有效地满足消费者愿望。[13]另外,竞争还具有减少无知、扩散知识、抑制错误的功能。[14]实际上,“竞争”已将市场主体(经营者和消费者)的利益追求精妙地浓缩于其中,并成为政府干预市场调节的基本目标,正所谓“寓竞争于管制”。但经济的变幻使竞争呈现出多元和多变的特点,这为反垄断法的保护机制提出了难题。一方面,自由竞争的价值取向仍具有不可撼动的地位,属于基础性和前提性的竞争目标;另一方面,公平竞争的价值取向已被人们认同为极为重要的竞争目标,并成为完善自由竞争的平衡器。除了自由和公平这两大基本追求外,竞争还被赋予安全、有序、健康、和谐等诸多价值取向,其中不乏具有各国本土特色以及带有浓重政策意味的价值取向。因此,竞争在不同的时段、不同的地域、不同的背景下往往不断变化。
正如垄断具有相对性,竞争也具有两面性,它们实际上都是双刃剑。竞争作为一个中性概念,兼具主观性与客观性、自觉性与盲目性、合法性与违法性、建设性与破坏性,而反垄断法(竞争法)的全部价值就在于弘扬竞争的积极功能而贬抑竞争的消极作用。[15]我国现阶段市场经济的不成熟造成对竞争的“饥渴”,主导性的经济政策多以培育竞争、鼓励竞争、保障竞争为基调。而人们对竞争的认识又是千差万别甚至迥然相异的,尤其重要的是,存在着对竞争的积极方面认识不够和对竞争的消极方面估计不足的双重困境。笔者认为,以目前的竞争水平和认识水平来对多元、多变的竞争进行准确定位是不现实的。因此,为了使我国的反垄断法在稳定性与适应性之间找到一个最佳平衡点,立法者可以确立一个“有容乃大”的竞争概念,用抽象的“竞争”涵盖多元和多变的竞争,并对其采取全面而灵活的保护。

3、保护利益:效率是前提,非效率是保障,二者之间宜平衡
经济利益既是推动竞争的原动力,也是一切竞争的出发点和最终归宿。[16]反垄断法的产生正是肇始于对经济利益的维护,并由保护经济利益拓展到对非经济利益的保护。随着广泛的政府干预对市场缺陷的弥补渐次展开,这种深刻的复合型保护已经成为反垄断法的鲜明特色之一。回首当初谢尔曼法的立法过程,它总是与一个两难悖论相关:一方面,它为了保护消费者而禁止贸易限制和垄断,为了竞争所能带来的效率而试图维护竞争;另一方面,它又企图去保护小的企业,试图创造一个公平的比赛环境,即使这意味着不得不牺牲某些程度的效率。[17]消费者集团与受到侵害的企业倾向于支持反托拉斯政策,而许多企业则宣称这些政策影响了经济效率,政府在反托拉斯方面的努力也随着注重竞争与注重反托拉斯限制的效率成本的变化而时起时落。[18]时至今日,这一“两难悖论”仍在很大程度上牵引着反垄断法的脉搏,保护利益的价值取向始终在效率与非效率两个极点间滑动,随着经济形势和经济政策的变迁而不断调整。
如本文第一部分中所言,笔者认同把保护社会公共利益和消费者利益作为立法目的,即追求市场竞争最优化和消费者利益最大化。这二者可以分别被纳入效率与非效率的范畴,但将它们截然区分为效率与非效率则是不切实际的,因为效率和非效率在价值理念层面的融合已使二者的界限变得非常模糊了。“反托拉斯法早于消费者运动甚久以前即已建立,因此我们应该无法说消费者保护运动是反托拉斯政策的指导理念。”[19]其实,消费者利益和其他非效率利益都是在效率利益之后出现并不断被重视的。由此可见,效率原则先于非效率原则产生,并且深刻影响着非效率原则的发展。从长远和根本的角度考虑,非效率原则对效率原则具有重要的反作用——保障效率的持久性和稳定性。但不可否认,效率原则比非效率原则更具有先导性,反垄断法“应以经济效率作为其主要追求目标,如果其效率之有无并不明显时,始考量其他次要目标:如保护中小企业、财富分配、消费者利益。”[20]因此,笔者认为,我国反垄断法在“保护利益”的价值取向上宜坚持效率是前提、非效率是保障的原则,并在二者的相互契合中谋求一种动态的平衡。

三、价值取向赖以存在的制度基础

价值取向作为一种主观性的偏好,它的产生源于制度基础。我国继受反垄断法的过程,实际上就是在本土的制度基础上对舶来的反垄断规则进行比照、改造和融合的过程。既然价值取向的形成、发展和变化主要受制于制度基础,那么对制度基础的考察就具有更深刻的“求知”意味。何况“在市场规则的选择中,必然有着某些非目的论的因素。”[21]反垄断法的制定、执行、修改、解释以及其他应急性的变动,并非都出于原有的立法目的或价值取向,而是实践基础上的“非目的性”经验设计。这种经验设计也是对制度基础的适应,并有可能在程序的促动下提升为价值取向或立法目的。因此,探讨价值取向赖以存在的制度基础,对我国反垄断法的确立、完善和发展都是至关重要的。
市场经济是竞争经济,竞争是市场经济的最基本特征之一。反垄断法旨在限制反竞争的行为,它的所有价值都维系于“竞争”二字。我国引进反垄断法正是为了满足当前经济转轨中对竞争的迫切需要,用法律构筑竞争制度、竞争系统和竞争秩序。而“竞争实际上是多维的,至少包括经济、法律和政治这三方面的内容。”[22]反垄断法的制度基础也主要体现在经济制度、法律制度和政治制度中。因此,我国要构筑完善和系统的反垄断法立法目的,就应深入探讨反垄断法价值取向背后的三大制度基础,明晰它们各自的主导方向。

(1)经济制度的核心应是深化以自治为基础的市场经济。1993年“市场经济”入宪,这是我国制定反垄断法的首要宪法基础,也为反垄断法的立法目的划定了最底线的价值取向。计划经济作为权力经济和垄断经济,难于将现代意义的反垄断法融于其中;而市场经济作为权利经济和竞争经济,则为反垄断法的诞生和运作提供了基本前提。与西方“自治→管制”的制度路径相反,我国实际上是沿着“管制→自治”的轨迹迅速前行的,并且呈现出管制与自治之间相互结合、渗透和促动的趋势。市场经济条件下的反垄断管制实际上是自治的工具,“管制的目的只是为了让私法自治有更大的发挥空间。”[23]因此,我国的反垄断法首先应维护以自治为基础的市场经济,而不应使私法自治扭曲变形为高度管制的计划经济。国家权力对市场经济的干预只能限制在不侵害社会自治权的范围之内,对逾越这一范围的反垄断规制(无权干预和滥用权力)应加以限制,从而实现自治与管制的均衡。

(2)法律制度的关键应是依法规制垄断。1999年“依法治国”入宪,这是我国制定反垄断法的另一宪法基础,也为依法规制垄断奠定了法治基础。法治理念下的约束权力旨在保障权利,反垄断法在依法授予反垄断权力的同时也限制了反垄断的权力,通过合法限度的干预来深化以自治为基础的市场经济。反垄断管制的原则正是在于用法律来确立保护“公平竞争”的市场行为规则,同时明确人为垄断的反社会性质并宣布其非法,从而将非法垄断置于政府机构的(直接)控制之下,由此来间接地控制垄断价格。[24]我国的反垄断法应以依法规制垄断为基准,坚持由立法机关制定的法律来划定垄断的合法与非法的边界,排斥一切法外“豁免”、“除外”等脱法的垄断。而且,包括行政机关在内的任何法律主体都必须平等地接受反垄断法的调整,不允许任何法外特权的存在。另外,市场的分散化意味着不同范围的垄断割据,意味着许多种相互冲突、矛盾和重叠的制度框架的存在和起作用。[25]因此,在WTO的框架下,统一的市场经济(而不是诸侯经济)要求统一的反垄断法律体系,决不允许任何法律主体(尤其是特定部门、地区或行业等)对反垄断法进行分割(即规则的垄断)。依法规制垄断要求反垄断法树立极大的权威性和至上的效力,公正地调整各种社会利益关系,平等地保护和促进一切正当利益的充分实现,在垄断与竞争之间形成必要的法律限度。

(3)政治制度的重心应是全面规范行政行为。在美国,政治过程主要体现在司法体系中;在中国,政治过程主要体现在行政系统中。[26]我国的反垄断既是一个经济问题,也是一个政治问题,其政治性集中表现在如何有效地规范行政行为。我国正在进行深刻的政治体制改革,具有联动效应的政治文明建设极大地推动着行政改革,这势必对反垄断法律制度的确立和运行产生重要影响。“在大多数美国人的心目中,垄断不是件好事,它具有收入不平等和政治力量的非民主倾向的色彩。”[27]而在我国民众的心目中,垄断的本身和背后常常浮现着行政的影子,既有的行政体制、行政机关、行政行为对反垄断法的制定和执行等一系列环节都具有非常重要的作用。庞大的行政主体不仅可以通过“作为”来促成或维持自身垄断,而且可以通过“不作为”来助长或放任他人垄断。因此,我国的反垄断法必须全面规范行政行为(包括具体行政行为和抽象行政行为),不断提高行政机关在规制垄断中的法治和善治程度,“保证政府的权力行使受到控制,以便政府的权力行使不致摧毁政府权力有意促进的价值。”[28]政府身兼竞争规则的制定者(准立法权)、解释者、执行者、裁判者(准司法权)等多重角色,应身体力行地维护反垄断法这一“公共物品”的竞争价值,防止国家主义在政治和经济活动中最常表现出的“行政权的无序性和随意性”[29],坚决制止行政主体通过行政垄断谋取“私利”(如部门利益、地方利益、行业利益等)。
总之,我国的反垄断法能否名副其实以及能否成为“活法”,关键要看整体的制度配套和衔接状况。“市场经济的成功取决于一系列花长期才能建立的制度,而不仅仅是抽象的市场概念。而且,如果要经济走向繁荣,所有这些制度都必须运行得相当好才行。”[30]竞争制度作为市场经济的核心和基础,正是由一系列关联的制度来保障的。经济制度、法律制度、政治制度三者相互贯通和影响,从基础上决定着竞争的定位和效果。反垄断法的价值取向从形式上和实质上真切地再现着上述三大制度共洽的内涵,这也是立法目的最基本的起点和归宿。

结束语

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全国人民代表大会常务委员会关于撤销杨钟的林业部部长职务的决定

全国人民代表大会常务委员会


全国人民代表大会常务委员会关于撤销杨钟的林业部部长职务的决定

(1987年6月23日)

第六届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议根据国务院总理赵紫阳提出的议案,决定撤销杨钟的林业部部长职务。




病历书写基本规范(试行)

卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》,卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条,病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,妓肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部 (肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时,间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。